Valni et Valérie
Fondatrice
Nombre de messages : 973
Age : 37
Nom de famille : Chouva
Habitation : 1 rue Hovi
Metier : Surveillante à l'orphelinat
Date d'inscription : 21/02/2006
Fiche de dollz
Nom de famille: ♥ Chouva ♥
Prénom: ♥ Valni ♥
Ville: Hovi
 |  Sujet: FORMULAIRE : Pour prendre rendez-vous Sam 17 Mar - 14:37 | |
| - Code:
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[u][b]Si c'est vous le malade[/b][/u]
[b]Nom:[/b]
[b]Prénom:[/b]
[b]Âge:[/b]
[b]Symptônes présent:[/b]
[b]Motif de la visite:[/b]
[b]Date de la visite:[/b] - Code:
-
[u][b]Si c'est quelqu'un d'autre[/b][/u]
[b]Votre nom:[/b]
[b]Votre prénom:[/b]
[b]Votre âge:[/b]
[b]Son nom:[/b]
[b]Son prénom:[/b]
[b]Son âge:[/b]
[b]Votre liaison avec il/elle:[/b]
[b]Symptônes présent:[/b]
[b]Motif de la visite:[/b]
[b]Date de la visite:[/b] | |
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